O SUS em territórios vulnerabilizados: reflexões sobre violência, sofrimento mental e invisibilidades nas favelas do Rio de Janeiro / The SUS in vulnerable territories: reflection about violence, mental suffering and invisibilities in the favelas of Rio de Janeiro

RESUMO O artigo propõe discutir os impactos da violência na experiência cotidiana e nas condições de vida dos trabalhadores e usuários do Sistema Único de Saúde, que vivem e trabalham em localidades do espaço urbano designadas como 'territórios conflagrados'. Para abarcar a complexidade do tema nos debruçamos sobre dois conjuntos de indagações, que se interrelacionam a diferentes campos do conhecimento: i) os territórios no campo da saúde e, mais especificamente, do descritivo conflagrado; ii) o fenômeno da violência urbana - considerando às disputas armadas pelo poder e comando do tráfico de drogas em territórios conflagrados de favelas - e seus impactos no trabalho da Atenção Básica. A partir da autoetnografia foram trazidas diferentes cenas vivenciadas em unidades de Atenção Básica do município do Rio de Janeiro. Verificou-se uma sobreposição de invisibilidades e violências que geram sofrimento mental e expõem vários desafios e dilemas na prestação do cuidado desses territórios. Propõe-se a ampliação do conceito de território conflagrado com o intuito de abarcar os processos sociais relacionados ao fenômeno da violência e dar visibilidade à necessidade da efetiva transformação das condições de vida e saúde das coletividades. Compreendemos a importância de articulação interdisciplinar e intersetorial tendo em vista que esse complexo problema social traz impactos para a saúde pública.

ABSTRACT The article proposes to discuss the impacts of violence on the daily experience and living conditions of workers and users of the Unified Health System, who live and work in urban areas designated as 'conflagrated territories'. To encompass the complexity of the theme, we focus on two sets of questions, which are interrelated to different fields of knowledge: i) territories in the field of health and, more specifically, the descriptive conflagration; ii) the phenomenon of urban violence - considering the armed disputes over the power and command of drug traffic in convulsed territories from slums - and its impacts on the work of Primary Care. From the autoethnography, different scenes experienced in Primary Care units in the city of Rio de Janeiro were brought. Was observed an overlap of invisibilities and violence that generate mental suffering and expose several challenges and dilemmas in the provision of care in these territories. It is proposed to expand the concept of convulsed territory to encompass the social processes related to the phenomenon of violence and to give visibility to the need for an effective transformation of the living and health conditions of communities. We understand the importance of interdisciplinary and intersectoral articulation, given that this complex social problem impacts public health.

Sobre cuidados em saúde em um hospital geral / Sobre cuidados de salud en un hospital general / About health care in a general hospital

Este artigo analisa práticas de cuidado em saúde vivenciadas em um hospital geral do Sistema Único de Saúde (SUS), com a intenção de problematizar e refletir sobre o cuidado e as práticas em saúde que se fazem presentes entre pessoas, no cotidiano do serviço, nas relações e nos fluxos que são estabelecidos. Utilizamos a Etnografia para descrever uma cena que reflete as relações entre os saberes, os cuidados e descuidados que se fazem em um hospital. Propomos pensar o cuidado como múltiplo e observamos o hospital por meio de sua constituição como uma "máquina de curar". Refletimos o encontro entre profissional e usuário, entre o cuidador e quem recebe o cuidado, para propor que em todo e qualquer encontro de saúde certo cuidado é realizado. (AU)

Este artículo analiza prácticas de cuidado de salud vividas en un hospital general del Sistema Único de Salud, con la intención de problematizar y reflexionar sobre el cuidado y las prácticas de salud presentes entre las personas, en el cotidiano del servicio, en las relaciones y en los flujos establecidos. Utilizamos la etnografía para describir una escena que refleja las relaciones entre los saberes, los cuidados y descuidados realizados en un hospital. Proponemos pensar el cuidado como múltiple y observamos el hospital a partir de su constitución como "máquina de curar". Reflejamos el encuentro entre profesional y usuario, entre el cuidador y quien recibe el cuidado, para proponer que en todos los encuentros de salud hay cierto cuidado que se realiza. (AU)

This article analyzes health care practices experienced in a general hospital of the Brazilian National Health System, with the intention of problematizing and reflecting on the care and health practices that are present among people, in the daily service, in the relationships and flows that are established. We use ethnography to describe a scene that reflects the relationship between knowledge, care and un-care practices that are performed in a hospital. We propose to think of care as multiple and we observe the hospital from its constitution as a "healing machine". We reflect the encounter between professional and user, between the caregiver and the one who receives the care, to propose that in any and all health meetings, certain care is performed. (AU)

Carlos Gentile de Mello: em defesa de uma medicina institucional / Carlos Gentile de Mello: in defense of institutional medicine

Resumo O artigo analisa a trajetória do pensamento de Carlos Gentile de Mello ressaltando suas contribuições para o debate político e social da saúde entre os anos 1960 e 1980. Discute as interfaces entre o projeto desenvolvimentista e a saúde e aborda a expansão do modelo privatista, em especial os efeitos do modelo sobre a prática médica e a saúde da população. Tece considerações sobre as contribuições das análises de Gentile para o debate da Saúde Coletiva e da Reforma Sanitária Brasileira nos anos 1970, em especial sobre as condições políticas e institucionais para o projeto de universalização.

Abstract The article analyzes the trajectory and thought of Carlos Gentile de Mello highlighting his contributions to the political and social debate on health between the 1960s and 1980s. He discusses the interfaces between the developmental project and health and addresses the expansion of the privatizing model especially the effects of the model on medical practice and the health of the population. The article analyzes the contribution of Gentile's analysis to the debate on Public Health and Brazilian Health Reform in the 1970s, especially on the political and institutional conditions for the project of universalization.

Leituras sobre o sanitarismo desenvolvimentista e interpretações para a reforma sanitária brasileira e a saúde coletiva / Readings about developmentalist health and interpretations for the Brazilian health reform and public health

Resumo Na literatura do campo da saúde coletiva há uma construção que sustenta a associação entre o movimento pela reforma sanitária dos anos 1970 e o que se denominou sanitarismo desenvolvimentista. A partir dos discursos de dois sanitaristas do período desenvolvimentista - Mário Magalhães da Silveira e Carlos Gentile de Mello -, buscou-se reconhecer como se deu a construção desse lugar de "precursor" da reforma sanitária. Foi feita a análise das interfaces entre a saúde coletiva, o pensamento desenvolvimentista, a estratégia de construção do "sanitarista desenvolvimentista" e a reforma sanitária. Sem negar o papel precursor daqueles sanitaristas, argumenta-se que a construção do Sistema Único de Saúde não é uma mera continuidade do pensamento desenvolvimentista.

Abstract In the Brazilian public health literature, an association has been drawn between the 1970s health reform movement and what has been called developmentalist health. By investigating the discourse of two sanitarians from the developmentalist period - Mario Magalhães da Silveira and Carlos Gentile de Mello - we seek to unpick how their status of "precursors" of the health reform was constructed, analyzing the interfaces between public health, developmentalist thinking, the strategy for the construction of the developmentalist health and the health reform. Without refuting the pioneering nature of the sanitarians' ideas, we argue that the Brazilian Unified Health System, Sistema Único de Saúde, was created not simply in continuation of developmentalist thinking.

"De quem é esse bebê?": desafios para o direito à maternidade de mulheres em situação de rua / "¿De quién es ese bebé?": desafíos para el derecho a la maternidad de mujeres sin techo / "Whose baby is this?": challenges for homeless women's right to motherhood

As experiências de mulheres gestantes em situação de rua colocam na arena do debate público tensões entre garantias individuais e limites às ações do Estado. Este artigo analisa a produção científica sobre o tema, a fim de reconhecer os argumentos biomédicos, jurídicos e sociais que sustentam os posicionamentos neste debate. A partir de uma revisão integrativa, em bases de abrangência nacional e internacional, foram analisados 21 estudos e identificados quatro enunciados: Riscos à saúde da mulher e do feto/criança; Discursos sobre o pré-natal; Direitos de mulheres e de fetos/crianças; e Os sentidos sobre maternidade. Conclui-se que a experiência de maternidade dessas mulheres é extremamente complexa, não apenas pela situação de rua, mas por todo contexto, marcado por relações desiguais de classe, raça e gênero. Nos cenários nacional e internacional, sobressai o discurso de proteção e cuidado ao bebê/feto, em detrimento das mulheres gestantes. A criminalização dessas maternidades tem sido uma tendência global em que a expansão dos direitos "fetais/infantis" significa a retração dos direitos das mulheres. Esse modo de operar não produz e não incentiva que as mulheres busquem os serviços sociais e de saúde, mas o contrário. Torna-se um imperativo ético e humanitário pensar outros modos de cuidar, ancorados na perspectiva dos direitos humanos, para que a assistência ao feto/criança não se traduza em violência às mulheres.

Las experiencias de mujeres gestantes sin techo exponen a debate público tensiones entre las garantías individuales y los límites a las acciones del Estado. Este artículo analiza la producción científica sobre el tema, a fin de reconocer los argumentos biomédicos, jurídicos y sociales que sostienen los posicionamientos en este debate. A partir de una revisión integral, en bases de datos con alcance brasileño e internacional, se analizaron 21 estudios, donde se identificaron cuatro enunciados: Riesgos para la salud de la mujer y del feto/bebé; Discursos sobre el período prenatal; Derechos de mujeres y de fetos/bebés; y Los sentidos sobre maternidad. Se concluye que la experiencia de maternidad de esas mujeres es extremadamente compleja, no solamente por la situación sin techo, sino por todo el contexto, marcado por relaciones desiguales de clase, raza y género. En el escenario brasileño e internacional, sobresale el discurso de protección y cuidado al bebé/feto, en detrimento de las mujeres gestantes. La criminalización de esas maternidades ha sido una tendencia global, donde la expansión de los derechos "fetales/infantiles" significa la retracción de los derechos de las mujeres. Este modo de actuar no consigue y no incentiva que las mujeres busquen servicios sociales y de salud, sino todo lo contrario. Se convierte en un imperativo ético y humanitario pensar en otros modos de tratar esta cuestión, desde una perspectiva de derechos humanos, para que la asistencia al feto/bebé no se traduzca en violencia hacia las mujeres.

The experiences of homeless pregnant women create tensions in the public debate between individual guarantees and limits on State interventions. This article analyzes the scientific research on this issue, focusing on the biomedical, legal, and social arguments backing the positions in this debate. Based on an integrative review of Brazilian and international databases, the authors analyzed 21 studies and identified four propositions: Health risks for the woman and the fetus/child; Discourses on prenatal care; Rights of women and fetuses/children; and Meanings of motherhood. The article concludes that the experience of motherhood for these women is extremely complex, not only because of their homelessness, but due to the entire context, marked by unequal class, race, and gender relations. The Brazilian and international scenario features a discourse of protection and care for the fetus/infant that overrides care for the mother. The criminalization of homeless women's motherhood has been a global trend in which the expansion of "fetal/infant" rights translates as a cutback in the women's rights. Such an approach fails to encourage homeless women to seek social and health services, rather discouraging them from doing so. An ethical and humanitarian imperative is to conceive different approaches to care, grounded in a human rights perspective so that care for the fetus/child does not translate as violence against the mother.

Sentidos e usos da fome no debate político brasileiro: recorrência e atualidade / Meanings and uses of hunger in Brazil's political debate: recurrence and presence / Empleo y sentido del hambre en el debate político brasileño: recurrencia y actualidad

Resumo: A fome é uma questão persistente e estrutural no Brasil, ocupando espaço na agenda política de tempos em tempos, em especial em momentos de crise política. Mas quando se torna interessante denunciar a fome? Quem enuncia o problema e de que modo? O artigo discute os diferentes usos retóricos e sentidos associados à fome no debate político brasileiro no período de 1986 a 2015 e lança luz sobre a reatualização do debate a partir de 2016. Trata-se de um estudo de análise de políticas que visa subsidiar a reflexão sobre as estratégias e objetivos das políticas públicas recentes de combate à fome no Brasil. A pesquisa analisou documentos relacionados à fome referidos à política governamental de 1986 a 2015, revelando diferentes sentidos de fome acionados politicamente em momentos distintos do contexto brasileiro: a fome vista como carência nutricional, pobreza, miséria, injustiça social, desigualdade, insegurança alimentar grave. Quanto aos usos políticos, a fome foi mobilizada retoricamente por diferentes atores, conforme o cenário de disputa política, até praticamente sumir do debate, retornando a partir de uma nova crise no ano de 2016. Esse retorno também diz respeito ao não enfrentamento de desigualdades estruturais. Quando a fome perdeu espaço na agenda política, fragilizou-se também a política de segurança alimentar e nutricional e muitas conquistas retrocederam. Conclui-se que a retórica política mobiliza auditórios, sendo importante manter a pauta de combate à fome no debate político enquanto existirem pessoas passando fome no país, e que essa deve ser uma agenda central para garantia da segurança alimentar e nutricional.

Abstract: Hunger is a persistent and structural issue in Brazil, occupying space intermittently on the political agenda, especially in times of political crisis. But when does it become interesting to denounce hunger? Who enunciates the problem and how? The article discusses the different discursive uses and meanings associated with hunger in Brazil's political debate from 1986 to 2015 and sheds light for updating the debate since 2016. This is a policy analysis study that aims to back reflection on the strategies and objectives of recent public policies to fight hunger in Brazil. The study analyzed government policy documents related to hunger from 1986 to 2015, revealing different meanings of hunger that were mobilized politically at different moments in the Brazilian context. Hunger was viewed variably as nutritional deficiency, poverty, destitution, social injustice, inequality, and food insecurity. As for political uses, hunger was mobilized discursively by different actors, according to the scenario of political dispute, until it practically disappeared from the debate, only to return during a new crisis in 2016. The return to the debate also reflects the failure to deal with structural inequalities. When hunger lost space on the political agenda, food and nutritional security policy was also undermined, and many gains were lost. The article concludes that the political discourse on hunger mobilizes audiences and is important to keep the fight against hunger in the political debate so long as there are people going hungry in the country. This should be a central item on the agenda to guarantee food and nutritional security.

Resumen: El hambre es una cuestión persistente y estructural en Brasil, ocupando espacio en la agenda política cada cierto tiempo, en especial en momentos de crisis política. Sin embargo, ¿cuándo se hace interesante denunciar el hambre? ¿Quién enuncia el problema y de qué modo? El artículo discute los diferentes usos retóricos y sentidos asociados al hambre en el debate político brasileño, durante el período de 1986 a 2015, y proyecta luz hacia la reactualización del debate a partir de 2016. Se trata de un estudio de análisis de políticas que tiene por objetivo apoyar la reflexión sobre las estrategias y objetivos de las políticas públicas de combate al hambre en Brasil recientemente. La investigación analizó documentos relacionados con el hambre, referidos a la política gubernamental de 1986 a 2015, revelando diferentes sentidos del hambre activados políticamente en momentos distintos del contexto brasileño. El hambre vista como carencia nutricional, pobreza, miseria, injusticia social, desigualdad e inseguridad alimentaria grave. En cuanto a los usos políticos, el hambre fue movilizada retóricamente por diferentes actores conforme el escenario de disputa política, hasta prácticamente desaparecer del debate, volviendo otra vez a partir de una nueva crisis en el año de 2016. Este regreso también se refiere al no enfrentamiento de las desigualdades estructurales. Cuando el hambre perdió su espacio en la agenda política, se fragilizó también la política de seguridad alimentaria y nutricional y muchas conquistas conseguidas retrocedieron. Se concluye que la retórica política moviliza auditorios, siendo importante mantener la pauta de combate al hambre en el debate político, mientras existan personas pasando hambre en el país, debiendo ser esta una agenda central para la garantía de la seguridad alimentaria y nutricional.

Sentidos da universalidade na VIII Conferência Nacional de Saúde: entre o conceito ampliado de saúde e a ampliação do acesso a serviços de saúde / Meanings of universality at the VIII National Health Conference: between the expanded concept of health and the expansion of access to health services

RESUMO O artigo discute os sentidos de universalidade da saúde presentes na VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS). A partir da análise de documentos elaborados na Conferência e de documentos históricos produzidos pela mídia e por instituições de saúde coletiva, inferiu-se que, embora o termo universalidade tenha sido utilizado superficialmente, a identificação de eixos temáticos evidenciou a existência de uma disputa discursiva entre um sentido de universalidade como ampliação do direito à saúde versus a ampliação do acesso aos serviços de saúde. Contudo, o sentido atrelado ao conceito ampliado de saúde e à concepção de direito à saúde abrangente foi predominante. Esse sentido foi vocalizado por atores inseridos no cenário acadêmico, representantes de sindicatos, militantes de movimentos sociais e movimento da reforma sanitária. Foram, ainda, identificados como as principais condições de possibilidades para a emergência desse sentido no contexto da VIII CNS: o processo de redemocratização do Estado no final da década de 1980 e a disseminação de propostas para uma reforma ampla nos setores sociais, atreladas à ideia de garantia de direitos de cidadania.

ABSTRACT This paper discusses the meanings of universality of health care present at the VIII National Health Conference (CNS). Based on the analysis of documents produced at the Conference and historical documents produced by the media and by Public Health institutions, it was inferred that, although the term universality has been used in a superficial way, the identification of thematic axes evidenced the existence of a discursive dispute between a sense of universality as an extension of the right to health care versus as an expansion of the access to health services. However, the meaning coupled to the expanded concept of health care and to the conception of a comprehensive right to health care was predominant. This meaning was mainly voiced by actors included in the academic scene, labor union representatives, social movement activists and health care reform movement. They were, also, identified as the main conditions of possibility for the emergence of this sense in the context of the VIII CNS: the process of redemocratization of the State in the late 1980s and the dissemination of proposals for a broad reform in the social sectors linked to the idea of guaranteeing citizenship rights.

O processo de construção da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem / The National Mens Health policy making process

Resumo O artigo analisa o processo de construção da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, com vistas a reconhecer a participação dos diversos agentes sociais na formulação dessa política pública. Para tanto, busca identificar os eventos que precederam a construção do documento, as estratégias utilizadas para promover a participação dos diferentes grupos de interesse e os mecanismos para pactuação e tomada de decisão. Foram analisados documentos institucionais, referências acadêmicas, e realizadas entrevistas com agentes participantes do processo. Identificou-se que a intenção da política surge a partir da atuação da Sociedade Brasileira de Urologia. O Ministério da Saúde aproximou do processo político outros agentes, mas a leitura biomédica manteve-se predominante. A forma de participação dos agentes pautou-se na transmissão de conhecimento, com pouco espaço para o enfrentamento de conflitos na construção da política, apesar de o documento final ser divulgado como expressão de consensos. Houve silenciamentos das contradições e disputas que permearam a definição de saúde do homem.

Abstract This paper analyzes the National Men's Health policy-making process to recognize the participation of the various social stakeholders in the formulation of this public policy. To this end, this work seeks to identify the events that preceded the construction of the document, the strategies used to promote the participation of different interest groups and the mechanisms for the agreement and decision-making process. Institutional documents, academic references and interviews with agents participating in the process were analyzed. We identified that the Policy's intention emerged from the action of the Brazilian Society of Urology. The Ministry of Health drew other agents closer to the political process, but the biomedical perspective prevailed. The agents' participation built on knowledge transfer, with little room for confronting conflicts in the construction of politics, although the final document had been released as an expression of consensus. The contradictions and disputes around the definition of men's health have been silenced.

Previne Brasil, Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária e Carteira de Serviços: radicalização da política de privatização da atenção básica? / Previne Brasil, Agencia de Desarrollo de la Atención Primaria y Cartera de Servicios: ¿radicalización de la política de privatización de la atención básica? / Previne Brasil, the Agency for the Development of Primary Healthcare, and the Services Portfolio: radicalization of privatization policy in basic healthcare?

Resumo: O ensaio analisa documentos produzidos pelo Ministério da Saúde entre 2019 e 2020 para a reorganização da atenção básica: a nova política de financiamento (Previne Brasil), a Agência de Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Lei nº 13.958), a Carteira de Serviços e normatizações complementares. Buscou-se compreender como as mudanças projetadas nas funções gestoras e no modelo de atenção à saúde contribuem para o fortalecimento da lógica mercantil na política pública. Tomamos como parâmetros de análise as atribuições gestoras e os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e de uma atenção básica orientada pela determinação social do processo saúde/doença, a concepção ampliada de saúde, o cuidado territorializado, o enfoque comunitário e a coordenação do cuidado numa rede integrada. As mudanças na alocação dos recursos públicos, a instituição de novas possibilidades de relação entre o Estado e empresas privadas e a adequação do modelo de atenção às particularidades da gestão de mercado revelam o sentido privatizante dessas medidas. A política assume um enfoque individualizante no que tange ao modelo de atenção e financiamento, enfraquecendo a perspectiva do território, o trabalho comunitário, o cuidado integral e multidisciplinar. Acelera-se a reconfiguração do SUS no sentido de um sistema no qual agentes públicos ou privados podem participar, indiferenciadamente, aprofundando a ruptura com o compromisso constitucional da saúde como dever do Estado.

Resumen: El ensayo analiza documentos producidos por el Ministerio de Salud entre 2019 y 2020 para la reorganización de la atención básica: la nueva política de financiación (Previne Brasil), la Agencia de Desarrollo de la Atención Primaria a la Salud (Ley nº 13.958), la Cartera de Servicios y normativas complementarias. Se buscó comprender de qué forma los cambios proyectados en las funciones gestoras y en el modelo de atención en salud contribuyen al fortalecimiento de la lógica mercantil en la política pública. Tomamos como parámetros de análisis las atribuciones gestoras y los principios y directrices del Sistema Único de Salud (SUS) y de una atención básica orientada por la determinación social del proceso salud/enfermedad, la concepción ampliada de salud, el cuidado territorializado, el enfoque comunitario y la coordinación del cuidado en una red integrada. Los cambios en la asignación de los recursos públicos, el establecimiento de nuevas posibilidades de relación entre el Estado y empresas privadas, así como la adecuación del modelo de atención a las particularidades de la gestión de mercado, revelan el sentido privatizador de estas medidas. La política asume un enfoque individualizador, en lo que atañe al modelo de atención y financiación, debilitando la perspectiva del territorio, el trabajo comunitario, el cuidado integral y multidisciplinario. Se acelera la reconfiguración del SUS como sistema en el que agentes públicos o privados pueden participar, indistintamente, profundizando la ruptura con el compromiso constitucional de la salud como deber de Estado.

Abstract: The essay analyzes documents produced by the Brazilian Ministry of Health in 2019 and 2020 for the reorganization of basic healthcare: the new financing policy (Previne Brasil), the Agency for the Development of Primary Healthcare (Law n. 13,958), the Services Portfolio, and complementary provisions. The objective was to understand how the projected changes in management roles and the healthcare model contribute to strengthening the public policy's mercantile logic. As parameters for the analysis, we used the management responsibilities and the principles and guidelines of the Brazilian Unified National Health System (SUS) and basic healthcare oriented according to the social determination of the health-disease process, the expanded definition of health, territorially organized care, community focus, and coordination of care in an integrated network. Changes in the allocation of public resources, the establishment of new possibilities for relations between the State and private companies, and adjustment of the healthcare model to market management characteristics reveal the privatizing orientation of these measures. The policy assumes an individualizing focus in the model of care and financing, undercutting the territorial perspective, community work, and comprehensive and multidisciplinary care. This accelerates the reconfiguration of the SUS as a system in which public or private agents can participate indistinguishably, exacerbating the break with the constitutional commitment to health as a duty of the State.

Desafios e perspectivas para o ensino e a pesquisa em Saúde Coletiva / Challenges and perspectives for teaching and research in Collective Health

O artigo aborda o projeto de formação em saúde coletiva que alavancou o movimento de reforma sanitária brasileira e que possibilitou a definição de uma nova política pública de saúde a partir da Constituição Federal de 1988...(AU)

Caminhos para Análise das Políticas de Saúde / Paths for Analysis of Health Policies

Este livro nasce de uma parceria antiga na discussão sobre análise de políticas de saúde no Brasil a partir do debate de uma disciplina realizada na Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da Fiocruz, numa parceria de três professores e instituições ­ Ruben Mattos (IMS/UERJ), Tatiana Wargas (ENSP/FIOCRUZ) e Gustavo Matta (EPSJV/FIOCRUZ). Algumas das questões propostas em que os autores procuram desenvolver respostas: Por que algumas políticas parecem nunca sair do papel? Por que algumas políticas vingam e outras não? Por que o que se expressa no discurso de governantes e representantes das instituições de governo muitas vezes parece estar tão distante do que é o dia-a-dia da política ou do que se faz no contexto de uma instituição e das práticas em serviço? Nesse sentido e partir dessas e outras questões, os autores demonstram desafios no desenvolvimento dos estudos de análise de política de saúde no Brasil.

Entrevista com José Ricardo Ayres / Interview with José Ricardo Ayres

Resumo Nesta entrevista à revista Saúde e Sociedade, José Ricardo Ayres conta como se aproximou do conceito de vulnerabilidade, das vantagens e perigos presentes em seu emprego, situando-o na saúde coletiva e na conjuntura científica, sanitária e política brasileira. Pensando nos estudos sobre a epidemia de aids, ele destaca diferenças nas ênfases dadas ao conceito no Brasil e nos Estados Unidos da América (EUA). Enquanto nos EUA a ênfase recaiu sobre o eixo da ética e do direito, fomentando ações jurídicas reivindicatórias perante o Estado, no Brasil enfatizou-se uma perspectiva crítica sobre o caráter tecnocrático das políticas públicas e sobre o autoritarismo dos saberes operados pela saúde pública, buscando relações mais dialógicas com os movimentos sociais em um contexto de lutas pela (re)construção de um Estado de direito democrático, em pleno processo de reabertura política no Brasil. A articulação entre vulnerabilidade e aportes específicos da teoria do reconhecimento, segundo Ayres, reforça a análise das relações entre intersubjetividades e contextos sociais, diálogos e conflitos, ações e estruturas sociais. Para ele, devemos considerar a dialética das representações, das interações e do trabalho como forma de construção do mundo de relações em que nos inscrevemos, rompendo assim com a ideia de que o indivíduo é uma "mônada" que atua sobre o mundo como algo meramente externo ou que age segundo imperativos sociais sem possibilidade de transformação da realidade. Desse modo, evitamos a naturalização da vulnerabilidade, quando tomada como característica intrínseca dos sujeitos, o que neutralizaria o interesse analítico e político desse conceito.

Abstract In this interview to the magazine Health and Society, José Ricardo Ayres explains how he approached the concept of vulnerability and of the advantages and dangers present in its application, situating it amidst the public health and in the academic, sanitary and political contexts. Taking the studies on the AIDS epidemic into consideration, he highlights differences in the emphasis given to the concept in Brazil and in the United States of America (USA). While in the U.S. the emphasis fell on the axis of ethics and law, fostering legal actions before the State, Brazil emphasized on a critical perspective of the technocratic aspect of public policies and on the authoritarianism of knowledge possessed in public health, seeking more dialogical relations with social movements in a context of struggles for the (re)construction of a democratic constitutional State, while occurred a process of reopening politics in Brazil. The relationship between vulnerability and specific contributions of recognition theory, according to Ayres, strengthens analysis of relations between intersubjectivities and social contexts, dialogue and conflict, actions and social structures. For him, we must consider the dialectic of representations, of interactions and of work as a way of construction of the world of relationships where we found ourselves, thus rupturing from the idea that the individual is a "Monad" that acts upon the world as something merely external or that acts according to social imperatives without possibility of transformation of reality. In this way, we avoid the naturalization of vulnerability when considering it as an intrinsic characteristic of the subjects, which would neutralize the analytical and political interest of this concept.

Ensaio sobre 'cegueiras': itinerário terapêutico e barreiras de acesso em assistência oftalmológica / Essay on 'blind spots': therapeutic itinerary and access barriers in eye care / Ensayo sobre 'cegueras': itinerario terapéutico y barreras de acceso en asistencia oftalmológica

O artigo trata das barreiras de acesso a serviços especializados em oftalmologia, a partir do itinerário terapêutico de pacientes assistidos no Instituto Benjamin Constant (IBC), no Rio de Janeiro. Referenciais teóricos e metodológicos das ciências sociais e da saúde apoiaram a análise, possibilitando reconhecer as dinâmicas sociais que atravessam os itinerários. Foram estratégias metodológicas: análise de documentos oficiais, levantamento da assistência no estado do Rio de Janeiro, entrevistas com pacientes e funcionários do IBC; observação participante. O estudo possibilitou identificar as seguintes características do tema: (1) adoecimento e risco; (2) itinerários percorridos; (3) recurso aos serviços privados e apoio familiar; (4) assistência pública descontinuada e não orientada pela integralidade (SUS); (5) lugar destacado das óticas. Os resultados apontam os itinerários e barreiras encontrados como uma construção social e cultural delimitada pelas condições materiais e simbólicas do grupo da pesquisa.(AU)

The article deals with the barriers of access to specialized services in ophthalmology found in the therapeutic itinerary of patients from the Benjamin Constant Institute (IBC), in Rio de Janeiro. The analysis was founded on theoretical and methodological frameworks of the social sciences and health, enabling to recognize the social dynamics that crisscross those itineraries. As methodological strategies we used analysis of official documents, surveys of healthcare in the state of Rio de Janeiro, interviews with patients and staff of IBC; participant observation. The study identified the following features: (1) illness and risk; (2) the paths that were followed; (3) the use of private services and family support; (4) discontinuities in and lack of comprehensiveness in public care (SUS); (5) the outstanding place of the points of view. The results show the itineraries and the barriers faced as a social and cultural construction bounded by material and symbolic conditions of the group under research.(AU)

El artículo trata sobre las barreras de acceso a servicios especializados en oftalmología, a partir del itinerario terapéutico de pacientes asistidos en el Instituto Benjamin Constant (IBC), en Río de Janeiro. Referenciales teóricos y metodológicos de las ciencias sociales y de la salud dieron apoyo al análisis, posibilitando el reconocimiento de las dinámicas sociales presentes en los itinerarios. Fueron estrategias metodológicas: análisis de documentos oficiales, levantamiento de la asistencia en el estado de Río de Janeiro, entrevistas con pacientes y funcionarios del IBC. observación participante. El estudio posibilitó identificar las siguientes características del tema: (1) enfermedad y riesgo; (2) itinerarios recorridos; (3) recurso a los servicios privados y apoyo familiar; (4) asistencia pública descontinuada y no orientada por la integralidad (SUS); (5) lugar destacado de las ópticas. Los resultados señalan los itinerarios y barreras encontrados como una construcción social y cultural delimitada por las condiciones materiales y simbólicas del grupo de investigación.(AU)

Políticas de saúde no Brasil em tempos contraditórios: caminhos e tropeços na construção de um sistema universal / Políticas de salud en Brasil en una época contradictoria: avances y tropiezos en la construcción de un sistema universal / Health policies in Brazil in times of contradiction: paths and pitfalls in the construction of a universal system

Resumo: O artigo analisa a trajetória de condução nacional da política de saúde no Brasil de 1990 a 2016, bem como explora as contradições e os condicionantes da política no período. Observaram-se continuidades e mudanças no contexto, processo e conteúdo da política em cinco diferentes momentos. A análise dos condicionantes da política mostrou que o marco constitucional, os arranjos institucionais e a ação de atores setoriais foram fundamentais para a expansão de programas e serviços públicos, que conferiram materialidade e ampliaram a base de apoio ao Sistema Único de Saúde no âmbito setorial. No entanto, limites histórico-estruturais, legados institucionais e a disputa de projetos para o setor influenciaram a política nacional. A interação desses condicionantes explica as contradições na política do período, por exemplo, no que se refere à inserção da saúde no modelo de desenvolvimento e na Seguridade Social, ao caráter do financiamento e das relações público-privadas em saúde. A ampliação dos serviços públicos ocorreu de forma concomitante ao fortalecimento de segmentos privados, configurando mercados dinâmicos em saúde, que disputam os recursos do Estado e das famílias, restringem a possibilidade de consolidação de um sistema de saúde universal, reiteram a estratificação social e as desigualdades em saúde.

Resumen: El artículo analiza la trayectoria de la política nacional de salud en Brasil de 1990 a 2016, además de explorar las contradicciones y los condicionantes de las políticas durante ese período. Se observó continuidad y cambios en el contexto, proceso y contenido de las políticas en cinco momentos diferentes. El análisis de los condicionantes políticos expuso que el marco constitucional, los acuerdos institucionales y la acción de agentes sectoriales fueron fundamentales para la expansión de programas y servicios públicos, que confirieron materialidad y ampliaron la base de apoyo al Sistema Único de Salud en el ámbito sectorial. No obstante, los límites histórico-estructurales, legados institucionales y la disputa de proyectos para este sector influenciaron la política nacional. La interacción de estos condicionantes explica las contradicciones en la política durante este período, por ejemplo, en lo que se refiere a la inclusión de la salud en el modelo de desarrollo y en la Seguridad Social, al carácter de financiación y de las relaciones público-privadas en salud. La ampliación de los servicios públicos se produjo de forma concomitante al fortalecimiento de segmentos privados, configurando mercados dinámicos en salud, que se disputan los recursos del Estado y de las familias, además de restringir la posibilidad de consolidación de un sistema de salud universal, reiterando la estratificación social y las desigualdades en salud.

Abstract: This article analyzes the trajectory of national health policy in Brazil from 1990 to 2016 and explores the policy's contradictions and conditioning factors during the same period. Continuities and changes were seen in the policy's context, process, and content in five distinct moments. The analysis of the policy's conditioning factors showed that the Constitutional framework, institutional arrangements, and action by health sector stakeholders were central to the expansion of public programs and services, providing the material foundations and expanding the basis of support for the Brazilian Unified National Health System at the health sector level. However, historical and structural limitations, institutional legacies, and the dispute between projects for the sector have influenced national health policy. Interaction between these conditioning factors explains the policy's contradictions during the period, for example with regard to health's position in the national development model and social security system and the financing and public-private relations in health. Expansion of public services occurred simultaneously with the strengthening of private segments. Dynamic health markets that compete for resources from government and families, limit the possibility of consolidating a universal health system, and reiterate social stratification and inequalities in health.

Gestão do trabalho nas Unidades de Pronto Atendimento: estratégias governamentais e perfil dos profissionais de saúde / Workforce management in Emergency Care Units: government strategies and profile of healthcare professionals / Gestión del trabajo en las unidades de atención de urgencias: estrategias gubernamentales y perfil de los profesionales de salud

Resumo No final dos anos 2000, a expansão de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) no âmbito da política brasileira de atenção às urgências implicou a contratação de muitos profissionais. O artigo analisa as estratégias de gestão do trabalho dos governos e o perfil dos profissionais das UPA no Estado do Rio de Janeiro, que tem o maior número de unidades no país. Os métodos compreenderam: análise documental; entrevistas com gestores; visitas às UPA com aplicação de questionários a coordenadores, médicos e enfermeiros. Os resultados evidenciaram que as estratégias de gestão do trabalho variaram segundo esfera administrativa (estadual ou municipal) e ao longo do tempo. As Organizações Sociais se tornaram as principais contratantes de profissionais nas UPA por propiciarem flexibilidade gerencial. Porém, sobressaíram problemas de seleção e fixação, como a predominância de profissionais jovens pouco experientes e a rotatividade de médicos. A instabilidade associada à contratação por terceiros reforçou a visão da UPA como trabalho temporário.

Abstract In the late 2000s, the expansion of Emergency Care Units (UPAs) in Brazil’s policy for provision of urgent healthcare included hiring a large contingent of health professionals. This article analyzes government strategies for workforce management and the profile of these professionals in the UPAs in the State of Rio de Janeiro, which has the largest number of such units in the country. The methods included document analysis, interviews with managers, and visits to the UPAs and interviews with coordinators, physicians, and nurses. The results showed that the workforce management strategies varied over time and according to administrative sphere (state versus municipal). The so-called Social Organizations became the main hirers of health professionals in the UPAs, since they allowed management flexibility. However, there were problems with selection and stability, with a predominance of young professionals with limited experience and high physician turnover. Instability associated with outsourced hiring reinforced the view of work at the UPA as a temporary job.

Resumen Al final del año 2000, la expansión de las unidades de atención de urgencias (UPA por sus siglas en portugués) en el ámbito de la política brasileña de atención a las urgencias implicó la contratación de muchos profesionales. El artículo analiza las estrategias de gestión del trabajo de los gobiernos y el perfil de los profesionales de las UPAs en el estado de Río de Janeiro, que tiene el mayor número de unidades en el país. Los métodos comprendieron: análisis documental; entrevistas con gestores; visitas a las UPAs con administración de cuestionarios a coordinadores, médicos y enfermeros. Los resultados evidenciaron que las estrategias de gestión del trabajo variaron según la esfera administrativa (estatal o municipal) y a lo largo del tiempo. Las organizaciones sociales se convirtieron en las principales contratantes de profesionales en las UPA por propiciar flexibilidad en la gerencia. No obstante, se hicieron explícitos problemas de selección y fijación, como la predominancia de profesionales jóvenes con poca experiencia y la rotatividad de médicos. La inestabilidad asociada a la contratación por terceros reforzó la visión de la UPA como un trabajo temporal.

A Política Nacional de Promoção da Saúde: texto e contexto de uma política / A National Health Promotion Policy: text and context of a policy

O artigo discute os argumentos presentes nos diferentes textos da Política Nacional de Promoção da Saúde no Brasil, analisando os documentos de 2002, 2006 e 2014 e reunindo elementos para compreender como a promoção da saúde ganhou institucionalidade e entrou na agenda governamental. Conclui-se que os três documentos da Política representam momentos distintos, revelando tensões em sua definição, o que pode tanto reforçar uma tendência prescritiva da saúde como produzir o debate acerca dos determinantes sociais em uma concepção ampliada de saúde. Politizar tal debate é o primeiro passo, para não se correr o risco de se afirmar uma política que, principalmente, culpabiliza e responsabiliza o indivíduo.

The article discusses the arguments present in the various texts concerning the National Policy of Health Promotion in Brazil and analyzes the documents released in the years 2002, 2006 and 2014, bringing together elements so to understand how health promotion achieved a legal knowledge, becoming part of the government agenda. It concluded that the three Policy' texts embodied distinct moments and revealed tensions in the Policy definition, which can either strengthen a prescriptive trend of health as produce the debate about social determinants in an expanded conception of health. Politicizing such debate is the first step, at the risk of stating a policy that, mainly, blames and responsible individual.

O legado da construção do sistema de proteção social brasileiro para a intersetorialidade / The legacy of the construction of the brazilian social protection system for intersectoriality / El legado de la construcción del sistema de protección social brasileño para la intersectorialidad

Este estudo buscou compreender quais os limites e possibilidades para a intersetorialidade foram gerados no processo de conformação do sistema de proteção social brasileiro. Ele se justifica pela potencialidade atribuída à intersetorialidade de superar a fragmentação dos conhecimentos e estruturas da sociedade, criando espaços de compartilhamento e diálogo necessários à solução dos problemas complexos, bem como pela possibilidade de entender os desafios que se colocam diante do dilema de operar questões intersetoriais em ambientes tradicionalmente setoriais. O texto dividese em três partes: primeiro, trabalhase a noção de 'intersetorialidade'; em seguida, delineiase a construção e as características do sistema de proteção social brasileiro; finalmente, discutese como a conformação institucional resultante de sua configuração interfere na forma de articular políticas sociais. Concluiuse que o processo de desenvolvimento e a trajetória de construção do sistema de proteção social brasileiro foram marcados por elementos que produziram um ambiente pouco favorável à intersetorialidade. Um primeiro esboço de articulação intersetorial ocorreu no escopo da discussão sobre o 'desenvolvimento social', que aconteceu tardiamente no Brasil, e parece ter tentado reverter o estigma de baixa eficácia e efetividade das políticas sociais. Entretanto, pouco se avançou nessa direção, e a forma corrente de designar a intervenção social do Estado continua sendo no plural (políticas sociais) e setorialmente referida.

This study aimed to understand the limits and possibilities for intersectorality that were created in the process of structuring the Brazilian social protection system. It is justified on the account of the potential attributed to intersectorality to overcome the fragmentation of knowledge and structures of society, creating the sharing and dialog spaces needed to solve complex issues and the ability to understand the challenges faced with the dilemma of operating intersectoral issues in traditionally sectoral environments. The text is divided into three parts: First, the notion of 'intersectionality' is worked on; the authors then outline the construction and characteristics of the Brazilian social protection system; finally, they discuss how the institutional conformation resulting from its configuration interferes in the form of joint social policies. It was concluded that the development process and the history of the construction of the Brazilian social protection system were marked by elements that produced an environment that is little favorable to intersectorality. A first draft of the intersectoral coordination occurred under the scope of the discussion on 'social development,' which took place late in Brazil and seems to have tried to reverse the stigma of little efficient and effective social policies. However, little progress has been made in this direction, and the current way of designating the State's social intervention remains plural (social policies) and sectorally referenced.

Este estudio tuvo como objetivo comprender qué límites y posibilidades para la intersectorialidad se generaron en el proceso de conformación del sistema de protección social brasileño. Se justifica por el potencial atribuido a la intersectorialidad para superar la fragmentación de los conocimientos y de las estructuras de la sociedad, creando espacios de intercambio y diálogo necesarios para la solución de los problemas complejos, así como por la posibilidad de entender los desafíos que se enfrentan al dilema de operar cuestiones intersectoriales en ambientes tradicionalmente sectoriales. El texto está dividido en tres partes: primero, se trabaja la noción de ‘intersectorialialidad’; luego se esboza la construcción y las características del sistema de protección social brasileño; finalmente, se discute cómo la conformación institucional resultante de la configuración interfiere en la forma de articular políticas sociales. Se concluyó que el proceso de desarrollo y la trayectoria de la construcción del sistema de protección social brasileño fueron marcados por elementos que produjeron un ambiente poco favorable a la intersectorialidad. Un primer esbozo de articulación intersectorial se produjo en el marco de la discusión sobre el ‘desarrollo social’, que ocurrió tardíamente en Brasil, y parece que ha tratado de revertir el estigma de baja eficacia y eficiencia de las políticas sociales. Sin embargo, se han hecho pocos progresos en esta dirección, y la forma corriente de designar la intervención social del Estado continúa siendo en plural (políticas sociales) y referida sectorialmente.

Interdependência federativa na política de saúde: a implementação das Unidades de Pronto Atendimento no estado do Rio de Janeiro, Brasil / Interdependence between government levels in Brazilian health policy: the implementation of Emergency Care Units in the State of Rio de Janeiro, Brazil

O artigo aborda a produção da política relacionada às Unidades de Pronto Atendimento (UPA) no estado do Rio de Janeiro, de 2007 a 2013, identificando as relações intergovernamentais nesse processo. Priorizou-se o contexto de formulação, os fatores que motivaram a entrada e a permanência das UPA na agenda estadual e a trajetória de implementação da política no estado. O estudo ancorou-se na literatura de definição de agenda e implementação de políticas públicas e em contribuições do institucionalismo histórico. A pesquisa envolveu a análise de documentos, de dados secundários e de 51 entrevistas com dirigentes estaduais e municipais. A confluência de fatores histórico-estruturais, político-institucionais e conjunturais explicam a prioridade das UPA na agenda governamental. Os resultados sugerem interdependência entre os governos, entretanto, problemas de coordenação federativa comprometem a integração dos diversos componentes da atenção às urgências no estado.

This article addresses policymaking related to Emergency Care Units (ECU) in the State of Rio de Janeiro between 2007 and 2013, duly identifying the relationships between the various levels of government in this process. It prioritized the context of policy formulation, the factors that motivated the inclusion and maintenance of ECUs on the state agenda and the process of how the policy was implemented in the state. The study was based on the literature that defines the agenda and implementation of public policies and on contributions from historic institutionalism. The research involved analysis of documents, secondary data, and 51 interviews with people in positions of authority in state and municipal governments. The priority given to ECUs in the government agenda was the result of a confluence of historical, structural, political and institutional factors, as well as the current context. The results of this study indicate the existence of interdependence between levels of government, however federal coordination problems have prejudiced the integration of the various components of emergency health care in the state.